« On a gagné une bataille, pas la guerre. Il faut rester déterminés et mobilisés. » Samedi après-midi, apprenant que l’Agence régionale de santé (ARS), par son directeur Michel Laforcade, venait d’accepter le moratoire sur la fermeture du service de chirurgie de l’hôpital, Irène Leguay, infirmière en psychiatrie et porte-parole du comité de défense, ne cachait pas sa « satisfaction ».

La veille, lors du Conseil municipal, elle s’était fait entendre du maire et président du conseil de surveillance de l’établissement, Jean-Jacques de Peretti, grâce à un discours certes argumenté, mais plus émouvant que d’habitude. Un supplément d’âme peut-être décisif. « Tant mieux. Je voulais toucher l’homme. Je reste convaincue que notre combat est légitime et qu’il dépasse les clivages politiques. Il a fait preuve de responsabilité et de lucidité à la vue des nouveaux documents du rapport . »

L’appel au préfet

Peretti s’était engagé vendredi soir à téléphoner à Michel Laforcade pour demander ce moratoire tant souhaité par les défenseurs de l’hôpital. « Puisque le rapport de l’ARS n’est pas définitif, pourquoi ne pas suspendre toute décision de fermeture de service avant de l’avoir ? », avait commencé l’élue d’opposition Annick Le Goff, présidente du comité. Samedi matin, le maire a donc convaincu le directeur de l’ARS de patienter « quelques jours », jusqu’à ce que le rapport définitif ne tombe. Une lueur d’espoir dans laquelle Irène Leguay et les siens veulent s’engouffrer.

« En actant ce moratoire, M. Laforcade veut peut-être dire qu’il y a une remise en cause du projet médical. À nous de travailler sur un projet alternatif. Pour cela, on attend que le préfet de la Dordogne s’implique, réunisse autour d’une table les chirurgiens, les élus, la direction et les associations pour trouver une solution. » Car si le train est arrêté, il n’a pas encore fait marche arrière.

Les hôpitaux ont trouvé le moyen de gagner plus sans travailler plus. Pour opérer ce miracle, ils font appel à des prestataires externes, qu’ils rémunèrent pour « optimiser » leur facturation. Ils parviennent ainsi à gonfler leur chiffre d’affaires (et le trou de la Sécu !), sans pour autant augmenter leur activité.

Cette pratique surprenante a récemment été mise en lumière par une plainte déposée par les syndicats médicaux Avenir Hospitalier et SNPHAR-E auprès du procureur de la République de Saint-Malo.

Ce n’est pas le danger qui plane sur l’équilibre des comptes sociaux qui a poussé les deux organisations à mettre en cause le CHU de la ville bretonne, mais des entorses présumées à la déontologie. Le cabinet de consultants recruté par l’hôpital malouin pour optimiser sa facturation aurait, d’après les deux syndicats, eu accès à 950 dossiers de patients non-anonymisés, violation flagrante de l’éthique médicale.

Parallèlement à la plainte déposée par Avenir Hospitalier et SNPHAR-E, la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) avait mis en demeure le 7 octobre dernier le CHU de Saint-Malo pour non respect de la confidentialité des données de santé.

Marchandisation

La mise en demeure a été levée le 17 octobre, mais le problème est loin d’être réglé : d’après les associations de patients, la consultation de dossiers non-anonymisés n’est pas pratiquée uniquement à Saint-Malo. Le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) estime par exemple que ce sont environ 15 000 dossiers qui ont été indûment étudiés dans 150 établissements.

Il est vrai que les établissements hospitaliers sont en France à la recherche de nouveaux moyens pour augmenter leurs recettes et combler ainsi leurs déficits. Confrontés à des contraintes budgétaires de plus en plus lourdes, ils enchaînent les plans d’économies.

En théorie, la recette devrait être simple : pour augmenter leur chiffre d’affaires, il leur suffit d’accueillir plus de patients. En effet, depuis 2005, leur rémunération est fonction de leur activité : c’est la fameuse tarification à l’activité (T2A). Les établissements hospitaliers sont devenus un peu comme les médecins libéraux : plus ils accueillent de patients, plus ils gagnent d’argent.

Pour ses promoteurs, la T2A permet de stimuler les hôpitaux et de les inciter à l’efficacité. Ses détracteurs, à l’instar du médiatique professeur André Grimaldi, voient au contraire dans ce système « un tournant politique vers la marchandisation et la privatisation de la santé ».

Un manuel de 1 600 pages

Au-delà de la polémique, une chose est sûre : la T2A est une véritable usine à gaz. Seuls des spécialistes peuvent la comprendre, et elle nécessite un lourd travail de traitement de l’information. Chaque acte médical effectué par l’hôpital, chaque geste clinique, chaque cas de figure doit être répertorié et tarifé.

Il y a plus de 2 500 « groupes homogènes de malades », inventoriés dans un gros manuel en trois volumes et plus de 1 600 pages. A chacun de ces groupes correspond un tarif :

par exemple, un hôpital public qui soigne un « trouble sévère de la lignée érythrocytaire, âge supérieur à 17 ans, niveau 2 » facturera 2 257 euros à la caisse d’assurance maladie ;

une « intervention sur la hanche et le fémur pour traumatismes récents, âge supérieur à 17 ans, niveau 4 » sera quant à elle facturée 11 817 euros.

Il y a bien sûr des complications : pour bien facturer, il ne suffit pas de connaître par cœur les 1 600 pages du manuel. Il faut aussi maîtriser les notions de seuil haut, seuil bas, de forfait journalier...

En interne, la complexité de la T2A est gérée par les départements de l’information médicale (DIM). Ces services sont chargés de vérifier que le médecin qui a traité le patient et encodé son acte dans le système informatique ne s’est pas trompé. Mais les DIM doivent aussi éviter de faire payer à la Sécurité sociale des actes indus : les caisses d’assurance maladie veillent au grain et opèrent de fréquents contrôles !

Marché florissant

Le travail d’encodage au quotidien est donc effectué par les hôpitaux eux-mêmes. Mais l’optimisation de la facturation nécessite quant à elle de faire appel à des compétences extérieures, notamment en informatique. Il s’agit d’un marché florissant, et les sociétés de conseil se multiplient : T2A Conseils, Altao, T2A Consultants et leurs concurrents recherchent activement des « médecins DIM », ces spécialistes capables de tirer un bénéfice maximal du travail médical déjà effectué par leurs confrères.

Il est difficile de se faire une idée de la rémunération de ces entreprises. Mais une chose est certaine : quels que soient leurs tarifs, ils sont inférieurs aux ressources supplémentaires que l’hôpital espère obtenir des caisses d’assurance maladie grâce à leur travail. Dans le cas de l’hôpital de Saint-Malo, le CISS estime que le cabinet qui a optimisé la facturation de l’établissement lui a permis de récupérer deux millions d’euros pour la période allant de décembre 2012 à août 2013.

Voici peut-être une information qui peut intéresser les députés, qui doivent voter cette semaine le projet de loi de financement de la Sécurité sociale..

Source:RUE89