Un brancardier externalisé qui ne va pas transporter le malade, une infirmière qui vient faire ses douze heures telle une intérimaire, des cadres écartelés par les demandes des gestionnaires... Des hospitaliers décrivent la réalité de la rationalisation des coûts.
Médecins hospitaliers depuis de nombreuses années, nous sommes rassemblés aujourd’hui pour dire notre désarroi et notre colère face à certaines pratiques inacceptables dans nos hôpitaux.
Nous avons découvert lors de nos échanges que nos difficultés étaient comparables, que les situations parfois ubuesques que nous rencontrions n’étaient pas exceptionnelles, mais au contraire très fréquentes, bien que nos lieux et nos disciplines d’exercice soient différents. Ces phénomènes, nous avons voulu les nommer, les décrire pour mieux les comprendre.
La Revue du Mauss publie en mai 2013 un numéro intitulé « La marchandisation des soins nuit gravement à la santé », dans lequel on trouve un texte collectif rédigé par des médecins hospitaliers. Ce groupe, qui s’est dénommé « Docteur Blouses » et dont un sociologue – Nicolas Belorgey – a contribué à formaliser l’analyse, livre une vision de « l’intérieur » de l’hôpital. L’image rendue en est très inquiétante. Voici un résumé de ce texte
Beaucoup d’analyses de « l’hôpital », singulier réducteur pour une institution plurielle, cherchent à rendre les établissements responsables des difficultés qu’ils éprouvent.
Nous avons voulu au contraire ici passer d’une démarche purement symptomatique à une analyse diagnostique, de l’émotion véhiculée par une image à un véritable raisonnement.
Nous avons souhaité rompre avec la simple exaspération face à une dérive afin d’aborder la compréhension de ses causes.
Six à neuf mois d’attente pour voir un spécialiste
Nombres de difficultés sont liées à la restriction de moyens : « maltraitance institutionnelle organisée », écrivent nos collègues de Grenoble, en raison d’un manque flagrant de lits d’aval et d’un nombre de médecins plus qu’insuffisant (un médecin urgentiste de nuit pour 40 patients présents, aux pathologies diverses et variées, parfois d’une gravité majeure) ; ailleurs services vétustes voire insalubres.
L’hôpital demande aux praticiens d’augmenter leur activité, d’ouvrir des lits à personnel constant, afin d’obtenir les moyens pour rénover des services. En service de rééducation, chaque patient n’a droit qu’à moins de quinze minutes de kinésithérapie par jour quand il en faudrait six fois plus. Le rationnement c’est aussi les files d’attente qui s’allongent.
En région parisienne ou lyonnaise, l’allongement des délais d’attente est tel qu’il faut à présent environ six mois, hors cas exceptionnels, pour avoir l’avis d’un diabétologue hospitalier, et neuf mois pour celui d’un neurologue spécialiste des mouvements anormaux. La « bonne gestion », dite en novlangue « efficiente », semble bien entraîner une baisse de la qualité et une moindre accessibilité aux soins.
L’exemple du brancardier : perte de temps et de chance
Les économies budgétaires s’appuient dans nombre d’hôpitaux sur des restructurations avec à la clef une réduction des activités et des suppressions d’emplois. Décrivons par exemple les désorganisations liées à la mutualisation des brancardages.
Désormais, tout est géré le plus souvent par une seule unité de transport intérieur, à laquelle il faut adresser une demande sur l’intranet, ce qui permet aussi sa traçabilité et donc théoriquement un plus grand contrôle sur les brancardiers.
En cas d’erreur sur l’informatique – favorisée par la présence de personnel temporaire – le brancardier arrive avec une destination de brancardage erronée et refuse de rectifier. « Il me faut un fax… Il faut prévenir mes supérieurs… », qui ne sont pas joignables.
Le docteur menace, le brancardier utilise la seule arme à sa disposition pour gérer cette situation contraire à la procédure : il s’en va. En dernier recours, le médecin transporte lui-même le patient vers le service où on l’attend, ou le chirurgien l’emmène lui-même au bloc opératoire.
La désintégration des équipes, la perte des relations humaines aggravent la désorganisation. Le brancardier n’est plus membre du service et là où les relations humaines directes permettaient de corriger ces erreurs, dorénavant le brancardier anonyme s’en tient à sa fiche de poste et le malade écopera du rendez-vous raté ou du dossier égaré.
Les recettes tayloriennes ne fonctionnent pas
Du ménage aux soins infirmiers en passant par le brancardage, la mutualisation entraîne des conséquences délétères pour les patients. Elle déstructure en profondeur le fonctionnement des services cliniques et l’efficacité au lit du malade.
Les exemples abondent : perte de compétences en matière de prévention d’escarres, de pose et de surveillance des sondes urinaires, diminution de la qualité des soins d’hygiène élémentaires (toilette), multiplication des transports en ambulance réalisés de façon coûteuse et désorganisée, manque de temps pour la formation des nouvelles infirmières, déplacements des soignants les amenant à travailler dans des services qu’ils connaissent mal, avec tous les retards ou toutes les erreurs que cela entraîne. Tout cela étant aggravé par le recours aux intérimaires.
Une autre façon de « rationaliser » budgétairement le travail soignant à l’hôpital consiste à lui appliquer les recettes tayloriennes conçues pour la grande industrie. Le travail d’équipe qui se construisait dans les services se désagrège. La démotivation croît.
La fin du travail en équipe, les infirmières démotivées
Dans tel service très spécialisé, les infirmières, qui avaient avant entre cinq et dix ans d’ancienneté, ont toutes été remplacées par de nouvelles collègues, plus jeunes et moins expérimentées. Elles ne maîtrisent pas suffisamment certains actes techniques, pour lesquels l’expérience acquise par compagnonnage est essentielle, comme gérer des appareils spécialisés.
Ces infirmières ne sont plus intégrées dans des équipes, puisque celles-ci n’existent plus. Un praticien précise :
« Avant, elles venaient parce qu’elles étaient motivées. Aujourd’hui, elles ne le sont plus. Elles choisissent de travailler en douze heures plutôt que huit heures, pour être débarrassées.
Ce rythme de travail en douze heures les a totalement désengagées de tout ce qui fait la vie d’un service, du fait de leur grand nombre de jours de congés. Il est désormais très difficile dans un service en douze heures de faire des projets ou de la formation théorique avec le personnel, qui vient comme s’il était intérimaire. »
Des cadres de santé écartelés
La mutation du travail et la baisse du nombre des cadres de soin (les surveillantes) jouent également un rôle dans la déstructuration des services hospitaliers. Eloignés des médecins par les réformes managériales, les cadres de santé le sont aussi des processus de soins.
La fonction même de cadre, qui représente quasiment la seule possibilité de progression dans la hiérarchie infirmière, consiste de plus en plus en une rupture avec le métier de soignant, ce qui est très mal vécu par les intéressés, nombre d’entre eux ayant justement embrassé cette profession pour son caractère humain plutôt que paperassier. Les cadres « de proximité » éprouvent de plus en plus de difficultés à jouer ce rôle. Force est de reconnaître que les cadres sont de plus en plus écartelés entre ce que leur demandent les gestionnaires et ce que requièrent les soins.
L’écart croissant entre la responsabilité du bon déroulement des soins et la disparition des moyens qui permettent de les mener à bien rend la situation ingérable pour les médecins. La logique de rationalisation managériale sous trop forte contrainte budgétaire, qui nous a écartés des décisions relatives à l’organisation des soins, nous empêche de soigner comme il le faudrait.
Nous demandons une organisation à taille humaine
De même que les procédures, les indicateurs fleurissent, on en perd les priorités. Pourtant, nous sommes censés soigner les malades et non les indicateurs. Lors des réunions, les cadres nous montrent des indicateurs censés représenter ce que fait le service, mais ils ne portent que sur les quantités, jamais sur la qualité réelle du travail accompli.
Le manque de financement et les techniques managériales utilisées pour imposer et gérer cette pénurie sont responsables de ces dysfonctionnements. Nous réclamons la reconstitution d’équipes à taille humaine, permettant la transmission des compétences, avec, au centre, les cadres de soins.
Le sentiment d’appartenance renforce la motivation au travail de l’ensemble des professionnels. Nous demandons que l’évaluation des services ne soit plus réduite à une enfilade de tableaux de bord, de chiffres d’activité et de recettes, qui reflètent très mal ce qui est réellement fait, d’autant plus que certains préfèrent soigner ces artefacts plutôt que se consacrer aux malades.
L’organisation des soins ne doit plus être conçue par des technostructures mais par les soignants eux-mêmes également, quitte à parfaire leur formation en la matière. Il faudrait enfin que les moyens financiers soient alloués à l’hôpital en fonction des besoins sanitaires, dans une logique de santé publique.
Il y a urgence. Nous considérons qu’il est de notre responsabilité d’alerter et que c’est celle des citoyens et des gouvernants de prendre des mesures permettant aux médecins d’exercer normalement leur métier : soigner la population. Avant que les patients ne perdent confiance, avant que les soignants ne renoncent, avant que l’hôpital ne sombre, il faut que son fonctionnement soit revu, que l’industrialisation des procédures, dans une volonté aveugle d’imiter le secteur marchand, cède la place à de véritables soins ayant pour objectif la santé des patients, de chaque patient.
.
/fdata%2F3778386%2Favatar-blog-1150970394-tmpphpHVAVeS.jpeg){kind=avatar}